pregateste pagina pentru tiparire

































 
 CULTURA VIEȚII 

Manual de bioetică
Elio Sgreccia și Victor Tambone

achizitionare: 20.09.2003; sursa: Editura Arhiepiscopiei Romano-Catolice București

capitolul urmatorCuprinscapitolul anterior Capitolul al VI-lea
A doua parte: Bioetica și transplanturile de organe

Implantul de țesuturi

Despre prelevarea și implantarea țesuturilor de fetuși umani cu scopul transplantului terapeutic s-a vorbit în capitolul precedent la tema referitoare la experimentarea asupra fetușilor și embrionilor.

În acest paragraf ne vom referi exclusiv la problemele etice legate de implantul sau transplantul măduvei osoase, adică țesutul aflat în interiorul oaselor, menit să producă (hemopoiesi) elemente celulare prezente în sângele care circulă (globule roșii, globule albe, piastrine).

Actualmente, acest tip de transplant se practică cu mai mare succes în urma dezvoltării cercetărilor, cum ar fi cea mai bună definire a sistemului de histocompatibilitate (HLA), progresele recente ale chimioterapiei și ale radioterapiei, posibilitatea de a conserva ani întregi în azot lichid precursorii empoietici (etapă fundamentală pentru autotransplant) și în plus posibilitatea de a identifica și eradica celule neoplastice reziduale în măduvă. Sunt foarte numeroase deja transplanturile de măduvă efectuate la nou născut, sunt foarte numeroase și centrele care le efectuează.

Aceleași indicații, dacă o dată erau constituite doar de leucemia acută și de aplazia medulară, actualmente cuprind diferite alte maladii hematologice, chiar și de natură non-neoplastică, și maladii non-hematologice (neuroblastomi, melanomi și alte tumori solide).

Măduva unui donator sănătos poate fi deci utilizată pentru a o înlocui pe cea alterată și incapabilă de o empoieză normală sau de producerea unor celule imunocompetente, precum în cazul aplaziei medulare, leucemiilor, sindromurilor de imunodecifiență, în unele afecțiuni metabolice congenitale și în talasemia majoră. În neoplazii ale sistemului hematopoietic sau în unele tumori solide, măduva donatorului sănătos (transplant alogen sau singen) sau a pacientului însuși, crioconservată (transplant autolog sau autotransplant) ofereă posibilitatea de salvare (rescue) hematopoietic, și în particular de a mări doza medicamentelor citostatice, a radiațiilor, dincolo de limitele acceptabile, în speranța de a eradica definitiv maladia neoplazică.

Leucemiile acute non limfatice sun acelea care au o prognoză mai bună prin transplant, față de leucemiile acute limfoide, care prezintă probleme mai dificile.

Pentru leucemia limfatică acută la copii, excepții aproape rarisime, indicația este de transplant în remitere secundară, adică după o primă tentativă doar cu tratament chimioterapeutic: de aceea, într-adevăr, chimioterapia pare să fie actualmente calea cea mai bună de rezolvare. La adult, și până la vârsta de 45-50 de ani, leucemia limfatică acută și leucemia mieloidă acută au în schimb indicație de transplant în primă remitere, adică în conexiune cu prima intervenție chimioterapică. (31)

În ultimii ani, a crescut în lume numărul transplanturilor pentru leucemia mieloidă cronică: în cazul acesta își croiește drum ideea că prognoza cea mai bună este executarea transplantului cât mai devreme.

Un mare ecou științific l-au avut, încă cu un an în urmă, tentativele unor cercetători italieni (32) de a vindeca talasemia majoră prin transplant de măduvă osoasă.

Acei cercetători, la sfârșitul lui 1981, în colaborare cu Freud Hutchinson Cancer Research Center din Seattle, au pus pe rol un proiect pentru evaluarea transplantului de măduvă osoasă ca posibilă terapie în talasemia majoră. Primul transplant a fost efectuat la Seattle, pe un copil talasemic niciodată transfuzat fiindcă părinții aparțineau Martorilor lui Iehova. O săptămână după aceea a fost realizat primul transplant italian pentru talasemie pe un băiat de 14 ani politransfuzat. În timp ce la Seattle, după mai multe transplanturi cu rezultat favorabil, proiectul era suspendat și reluat doar după câțiva ani, în Italia grupul lui Lucarelli a reușit treptat să acumuleze o cazuistică numeroasă. Actualmente practica s-a consolidat cu rezultate satisfăcătoare.

Problemele de ordin științifico-etic sunt legate de o discordanță de evaluare între cercetători asupra eficienței unor atari transplanturi față de terapia tradițională, mai ales în cazul talasemiei. (33)

Unii, într-adevăr, susțin ideea că supraviețuirea ar diminua la subiecții care se supun transplantului într-o fază avansată a bolii. Grupul lui Lucarelli, din contra, afirmă că transplantul rămâne întotdeauna unica posibilitate de vindecare, chiar și în cazul talasemiei avansate.

Această a doua ipoteză a fost criticată deschis de unii pediatri și hematologi. Terapia tradițională prin transfuzii periodice, într-adevăr, întrebuințând actualmente chelatori ai fierului și globulele roșii tinere, ar reduce efectele colaterale ale unui atare tratament și ar permite o supraviețuire mai mare față de cea din trecut. În practică, dacă terapia transfuzională este bine dirijată, talasemicul din naștere ar avea posibilitatea unei noi dezvoltări aproape normale până la pubertate și o șansă de viață medie de circa 30 de ani.

În plus, se poate prevedea, datorită inovațiilor care se succed în domeniul biomedical, că va exista o îmbunătățire a unei asemenea abordări terapeutice.

Dacă se compară mortalitatea în cele două cazuri de terapie, transfuzie și transplant, se vede că ea este mai mare la transplant. Transplantul oferă în mod cert speranța unei vindecări de durată, dar pentru un număr limitat de persoane.

Deși se întrevede, deci, posibilitatea unei vindecări definitive prin transplant, care acum necesită oricum o verificare prinntr-un follow-up mai lung, terapia tradițională ar rămâne încă abordarea cea mai validă a talasemiei, întrucât permite o supraviețuire mai lungă. (34)

Diferit este cazul unor tipuri de leucemie acută sau al leucemiei medulare cronice și al aplaziei medulare în care transplantul, dacă există condiții pentru a-l putea efectua, pare a fi condiția cea mai validă. (35)

Neîndoielnic, hotărârea de a întreprinde un transplant de măduvă este întotdeauna o decizie preventivă, care deschide noi orizonturi medicinei și în același timp îi provoacă incongruențe și insuccese.

Și pentru transplantul de măduvă osoasă este necesar să se facă referire la valorile etice deja evocate pentru transplanturi în general. În mod particular trebuie să fie respectate principiul apărării vieții și consimțământul în cunoștință de cauză strâns legat de primul principiu și necesar pentru respectarea demnității și a integrității persoanei umane. Amândouă se aplică atât donatorului cât și primitorului.

Donatorul nu trebuie să sufere o daună ireparabilă a propriei vieți sau a condiției fizice, iar pe de altă parte, sacrificiul său trebuie să fie în mod cert proporțional cu posibilele avantaje reale asupra vieții primitorului.

Atât donatorul cât și primitorul trebuie să poată să-și dea propriul consimțământ în cunoștință de cauză.

În privința integrității fizice a donatorului, prelevarea de măduvă osoasă determină de fapt o diminuare tranzitorie a integriătății fizice întrucât aceasta se reconstituie în scurt timp. Unicul pericol real pentru viață este cel care depinde de anestezia generală care este practicată, fiind necesare puncții multiple pentru a aspira o cantitate de celule suficientă și nu prea diluată cu sânge. Oricum este vorba despre un risc foarte scăzut și deci acceptabil. Și pericolul de infecții, legat de puncții, pare a fi mai mult teoretic decât practic. Datorită acestei lipse a unei daune fizice relevante este îndreptățită și prelevarea de la donatori minori incapabili de consimțământ, cu precizările despre care vom vorbi imediat.

În privința consimțământului, în schimb, există câteva probleme, prin faptul că donatorul de măduvă cel mai potrivit este adesea un minor. Legislația italiană a rezolvat, prin legea n. 107 din 4 decembrie 1990, care stabilește disciplina activităților transfuzionale, lacuna existentă în materie de prelevare de măduvă de la un minor. Într-adevăr, deși prevede la articolul 3 că prelevarea de sânge integral sau de plasmă poate fi efectuată doar asupra persoanelor cu consimțământ la o vârstă nu sub optsprezece ani, admite că se poate face, în schimb, prelevarea de piastrine și leucocite prim hemafereză și de celule staminale medulare și periferice chiar asupra subiecților de vârstă sub optsprezece ani cu acordul prealabil al celor ce exercită puterea parentală sau al tutorelui sau al judecătorului tutelar.

Și în alte țări există deja o reglementare în materie. De exemplu, în Elveția, Germania, Anglia este suficient consimțământul în cunoștință de cauză, semnat, al părinților sau al celor ce exercită puterea tutelară. În Franța, este necesar, în afara consimțământului părinților, și intervenția a trei experți, dintre care doi medici din afara echipei care va efectua prelevarea sau transplantul.

Independent de legislația în vigoare, considerăm că principiul consimțământului în cunoștință de cauză trebuie să fie, pe cât posibil, menținut și respectat, introducând în același timp un criteriu de distincție pentru vârstă, după cum am indicat deja pentru consimțământul experimentării non-terapeutice în cazul minorilor.

Altul, într-adevăr, este copilul de doi ani care începe să-și construiască primele faze verbale, altul este băiatul de paisprezece ani care, chiar dacă nu a dobândit încă "capacitatea de a îndeplini toate actele pentru care să fie stabilită o vârstă diferită" (art. 2 din Codul civil italian), oricum poate intui și înțelege, cel puțin parțial, semnificația și valoarea unei donări. Părinții, fără să forțeze sau să intimideze, pot călăuzi copilul să-și exprime un consimțământ valid. (36)

Părinții și copilul ar constitui în acest caz "unitatea care exprimă consimțământul". În rest, și ultima revizuire a Declarației de la Helsinki (1996) prevede că, în cazul în care copilul este capabil să exprime un consimțământ, acesta trebuie să fie obținut împreună cu cel al părinților. În caz de prelevare de la un minor incapabil de orice consimțământ, recent, "Convenția Europeană asupra Bioeticii" a stabilit că, față de interzicerea generală de a preleva organe sau țesuturi de la un subiect incapabil să exprime consimțământul (art. 20, alineatul 1), prelevarea de țesuturi regenerabile (precum măduva osoasă) de la un subiect incapabil de consimțământ poate fi consimțită cu unele condiții specifice (art. 20, alineatul 2). (37)

În privința subiectului primitor, pentru minori poate fi suficient consimțământul părinților, fiind vorba de o terapie în favoarea subiectului direct interesat.

Referitor la transplantul de ficat fetal, deși utilizat pentru transplantul de țesut hemopoietic, deși utilizat pentru transplantul de țesut hemopoietic, sunt valabile și indicațiile deja furnizate pentru prelevarea de țesuturi embrionare și fetale , în capitolul despre experimentare.

 

Note


(31) A. Marmont, Stato attuale del trapianto del midollo osseo allogenico nelle leucemie,în Atti del Convegno internazionale "Trapianto del midollo osseo in pediatria: problematiche eticogiuridiche e scientifiche" (Pavia, 15-16. 11. 1986( Pisa 1987, pp. 17-22.

(32) G. Lucarelli e coll., Marrow transplantation for thalassaemia following busulphan and cyclophosphamide, "The Lancet", 1985, I. Pp. 1335-1357; Id. Marrow transplantation in patients with advanced thalassaemia, "NEJM", 1987, 316, pp. 1050-1055; Id.,Allogenic marrow tranplantation for thalassaemia, "Exp. Haematol", 1984, 12., pp. 676-681.

(33) W. Krivit-C.B. Whitley, Bone marrow transplantation for genetic diseas, "NEJM", 1987, 316, pp. 1085-1087; S. Piomelli-N. Lemer et al.,Bone marrow transplantation for thalassaemia, "NEJM", 1987, 317, p. 964.

(34) Asupra necesității de a supraveghea cu atenție pe termen lung subiecții cu transplant de măduvă osoasă s-a insistat recent din partea unor autori care ar fi relevat într-un studiu la cca. 20.000 de pacienți tarnsplantați o creștere a riscului de a dezvolta o tumoare solidă mult timp după transplant, cu un risc major pentru subiecții tineri (cfr. R.E. Curtis, Solid cancer afler bone marrow transplantation, New England Journal of Medicine 1997, 336, pp. 897-904).

(35) Cfr. G. Fasanella-E. Sgreccia, Il trapianto di midollo osseo: aspetti etici, "Medicina e Morale" 1988, 3-4, pp. 397-409; E. Sgreccia -M.L. Di Pietro-G. Fasanella, I trapianti d'organo e di tessuti nell'uomo: aspetti etici în Bompiani-Sgreccia, Trapianti d'organo, pp. 150-154

(36) Ne-am referit deja la această problemă asupra căreia documentul CNB a pus accentul: cfr. Comitetul național pentru Bioetică, Trapianti di organi nell'infanzia...pp. 28-32

(37) În particular: "i. Să nu se dispună de donatorul compatibil în măsură de a-și da consimțământul; ii. Primitorul să fie un frate sau o soră; iii. Prelevarea drebuie să servească la salvarea vieții primitorului; iv. Autorizația prevăzută fără dată în modurile stabilite de convenția însăși, în mod specific în scris, în acord cu legea și cu organismele competente; v. dacă potențialul donator nu opune o respingere".
 

 

 

© 2003-2007 - ProFamilia.ro - sit recomandat de Conferinta Episcopilor Catolici din Romania
situl include materiale cu diverse drepturi de autor: va rugam să le respectati
navigarea pe acest sit presupune acordul cu conditiile de folosire