pregateste pagina pentru tiparire

































 
 CULTURA VIEȚII 

Manual de bioetică
Elio Sgreccia și Victor Tambone

achizitionare: 20.09.2003; sursa: Editura Arhiepiscopiei Romano-Catolice București

capitolul urmatorCuprinscapitolul anterior Capitolul al VI-lea
Prima parte: Bioetica și experimentul asupra omului
Experimentul clinic cu medicamente

Istorie, praxis și legislație (11)

Experimentarea asupra experimentatorului însuși. Încă din sec. II, medicul și filozoful evreu Moise Maimonide, își instruia elevii să experimenteze și pe ei înșiși eficiența medicamentele disponibile atunci. Se amintesc în epoca mai apropiată de noi, în 1800, diferite episoade: cel cu Eusebio Valli care și-a injectat un amestec de puroi variolic; Lazzaro Spallanzani care în aceiași ani, pentru a studia mecanismul digestiei a ingerat în mod repetat tuburi conținând mâncăruri diferit preparate, Desgenettes, care și-a inoculat conținutul unei mari pustule de ciumă; Pettenkoffer, care a ingerat bacili de holeră; Lindermann, care și-a injectat spirochetul ce cauzează sifilisul. Este amintit cateterul cardiac experimentat pentru prima oară pe sine de către tânărul medic Werner Forssman.

Experimentarea asupra subiecților voluntari. În Occident, primul experiment clinic asupra persoanelor conștiente este foarte cunoscuta primă tentativă de vaccinare antivariolică din partea dr. Edward Jenner, la sfârșitul sec. XVIII. Pe de altă parte, docenții de medicină, cercetătorii farmacologi și asociații lor erau deseori cei ce se ofereau pentru experimente farmacologice. Se amintește, de exemplu, descoperirea adrenalinei în urma experimentelor făcute de George Oliver asupra fiului său cu consimțământul acestuia. Un elev al profesorului Danis acceptă să se supună unei transfuzii de sânge de miel. Multe experiențe au fost conduse în scopul cercetării asupra sifilisului, asupra blenoragiei etc pe voluntari rămași anonimi.

Experimente asupra condamnaților la moarte. Erofil, medic din secolul V î. C., efectua viviseții asupra ființelor umane condamnate la moarte, pentru a studia anatomia și fiziologia corpului; și din Renaștere se știe despre utilizarea condamnaților la moarte, cu autorizația autorității publice, pentru a studia anumite boli (Ludovic al XI-lea permitea utilizarea condamnaților pentru studierea "răului pietrei". Leonardo Fioravanti studiază contagiunea și simptomele ciumei asupra condamnaților la moarte, (pe care încearcă, mai întâi, să-i adoarmă), dar se știe că și în timpuri recente tot asupra condamnaților, totuși cu speranța comutării pedepsei, au fost conduse în anumite State experimente și tratamente de mare risc.

În lagărele de concentrare naziste pe prizonieri. (12) Prizonieri evrei, polonezi, ruși, italieni, conform actelor procesului de la Nürenberg, au fost supuși unor experimente crude cu medicamente, gaze, otrăvuri: multe din aceste experimente comportau moartea cu dureri atroce; experimente mortale au fost efectuate cu camere de depresurizare pentru a studia efectele zborului la mare înălțime; alte studii, efectuate pe deținuți supuși - goi sau îmbrăcați - la temperaturi polare produse în mod artificial, au fost executate pentru a studia efectele congelării. Chiar și arsurile cu iperită au fost experimentate în lagărele de prizonieri de către germani. Se mai menționează experimente prin rezecții de oase, mușchi, nervi; injectare de vaccinuri, de presupuse seruri anticancer, hormoni etc. Totul era motivat de o presupusă supremație a științei, în spatele căreia se ascundea doar rațiunea de Stat. Se înțelege, din cele menționate, cum împrejurările istorice ale ultimelor decenii și mai ales experimentele naziste, au putut determina apariția unor normative în domeniul internațional și național. La nivel internațional, cu vigoarea normativă proprie fiecăruia din aceste acte, amintim textele cele mai importante. Codul de la Nürenberg. În urma crimelor perpetrate de medicii naziști chiar și prin experimente asupra omului conduse împotriva celor mai elementare norme de respect al demnității individuale, a fost elaborat în 1947 un document prin care s-au formulat limite explicite pentru orice intervenție experimentală asupra ființelor umane. Acest document a reprezentat baza de pornire pentru orice altă elaborare a unor directive specifice. Declarația de la Helsinki - Organul emitent este Asociația Medicală Mondială, așadar forța normativă este de natură deontologică; a fost adoptată în iunie 1964, cu titlul "Recomandări pentru orientarea medicilor în cercetarea clinică", revizuită și completată de cea de a 29-a Adunare a respectivei Asociații, desfășurată la Tokio în 1975, perfecționată la Veneția de cea de a 35-a Adunare în octombrie 1983, la Hong Kong în septembrie 1989 de cea de a 41-a Adunare și, în sfârșit, în octombrie 1996 la Somerset West (Africa de Sud) de către cea de a 48-a Adunare. (13)

Textul distinge experimentul terapeutic de cel neterapeutic (preambul); prescrie ca experimentul asupra omului să fie precedat de experimentul de laborator, ca orice protocol de experimentare clinică să fie supus evaluării din partea unui comitet de etică, experimentul să fie condus de o persoană pregătită din punct de vedere științific și sub supravegherea unei sau unor alte persoane competente în medicină; pretinde o proporționalitate între scopul și riscul cercetării;, cere de asemenea evaluarea prealabilă între riscuri și avantaje pentru subiectul asupra căruia se realizează experimentul și asupra celorlalți destinatari; o atenție specială se cere în cazul experimentelor care pot altera personalitatea subiectulu; o informare prealabilă pentru consimțământul subiectului (sau al reprezentantului legal, în caz de incapacitate, sau din partea altui medic neimplicat în cercetarea cazului dacă pacientul se află în situație de dependență față de medicul experimentator, datorită căreia subiectul ar putea să se simtă constrâns să-și dea asentimentul).

Documentul trece apoi la experimentul terapeutic față de care medicul trebuie să se simtă liber dacă după judecata lui, acesta ar oferi o speranță de salvare, de restabilire a sănătății sau alinare a suferinței pacientului. Noul mijloc de diagnostic/terapeutic trebuie să fie aplicat în funcție de cea mai bună terapie disponibilă. Pentru fiecare pacient înrolat într-un studiu clinic se afirmă - și aceasta este noutatea conținută de revizuirea din 1996: 1. Dreptul la un tratament mai bun diagnostic și terapeutic cu eficacitate verificată; 2. Posibilitatea de a utiliza placebo inert în studii "în care nu există o metodă de diagnoză sau terapeutică cu eficiență verificată" (II. 3). Refuzul subiectului de a participa la experiment nu trebuie să se repercuteze asupra relației medic-pacient și, în sfârșit, ori de câte ori cel ce realizează experimentul consideră oportun să evite obținerea consimțământului pacientului avizat, trebuie să ofere în acest sens o justificare adecvată în protocolul de experimentare care să fie supus comitetului de etică.

Vorbind despre experimentul neterapeutic, documentul reafirmă: medicul să rămână ocrotitorul vieții și sănătății subiectului supus experimentării; subiecții trebuie să fie voluntari; experimentarea trebuie să fie suspendată/oprită ori de câte ori condițiile experimentului pot face să se întrevadă posibile daune pentru subiecții experimentului; (14) "interesul științei și al societății nu trebuie să prevaleze asupra considerentelor referitoare la starea bună a subiectului" (II.4)

Directivele etice internaționale pentru cercetarea biomedicală condusă pe subiecți umani. Publicată în 1993 de Consiliul Organizațiilor Internaționale ale Științelor Biomedicale (CIOMS), aceste directive constau din cinci paragrafe: consensul subiecților avizați, selectarea subiecților pentru cercetare, reabilitarea subiecților implicați în cercetare în caz de daună accidentală, proceduri de revizuire, cercetare sponsorizată din exterior.

 

Directivele comunitare ale CEE. Sunt alcătuite în special din două "Directive": una din 26 ianuarie 1965, n. 65; alta din 20 mai 1975, n. 318.

De mare importanță este cea de a doua, în care se enumeră condițiile pentru introducerea pe piață a unor noi produse farmaceutice cu expunerea detaliată a unor probe fizico-chimice, biologice și microbiologice, toxicologice, farmacodinamice și clinice, care trebuie să fie documentate și executate înainte de emiterea licenței. Se dau și prescripții asupra cercetărilor de laborator și pe animale care să se efectueze înainte de cercetările clinice pe om, care să fie executate totdeauna sub control. În 1975, o directivă ulterioară a CEE, nr. 319, preciza procedura de urmat pentru introducerea pe piață a medicamentelor și instituia un Comitet pentru specialitățile medicale. Asupra coloranților intervenea tot CEE, cu directiva nr. 25 din 1978 și directiva nr. 420 din 20 mai 1978, modificând unele proceduri.

Ulterior, Comisia CEE prezenta la data de 28 noiembrie 1980 două propuneri ale Consiliului Comunității privind actualizarea legislațiilor naționale: o propunere de "directivă" privind modificarea directivelor precedente și o propunere de "recomandare în materie de experimentare a produselor medicale" cu scopul introducerii lor pe piață.

Toate acestea erau propuse pentru a se depăși diferențele ce persistau de la Stat la Stat pentru eliberarea autorizațiilor și pentru omologarea acestora în Europa. Modificările atingeau puncte importante chiar și pentru "experimentarea asociată" și pentru experimentarea cu substanțe cancerigene. Aceste ultime propuneri nu au fost însă aprobate și nu au obținut majoritatea.

Necesitatea de a dezvolta cât mai curând în Europa linii directoare pentru experimentarea noilor produse farmaceutice, în analogie cu ceea ce exista în SUA a impulsionat totuși însăși industriile farmaceutice care și-au alcătuit un grup de lucru menit să elaboreze linii directoare cointeresând în același timp chiar CEE.

Aceste linii directoare trebuiau să atingă obiectivele următoare: armonizarea elementelor necesare pentru conducerea lucrărilor în diferite centre europene de cercetare, uniformizându-le cu cele internaționale; a face credibile cercetările înseși astfel încât să nu fie nevoie să fie repetate în diferitele țări unde este cerută înregistrarea produsului respectiv, asigurarea celui mai înalt standard etic de protecție a subiecților de experimentare; asigurarea, în general, a unui înalt nivel științific.

Fiecare stat membru a desemnat un delegat pentru a participa la lucrările desfășurate de "Working Party on Efficacy of drugs" unul dintre grupurile de studiu constituite de Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP) cu însărcinarea de a elabora documentul. Astfel, începând din 1985, a fost elaborată o primă formă a documentului Good clinical practice for trials on medical products in the European Community (GCP), adică "Normele unei Bune Practici Clinice" citate mai sus. Având drept finalitate stabilirea principiilor standard pentru efectuarea de probe (trials) pentru experimentarea asupra subiecților umani a unor noi produse farmaceutice, textul a fost încheiat până în 1988. De atunci au urmat aproximativ șapte revizuiri ale textului, care a văzut lumina tiparului în formă finală la data de 11 iulie 1990. Documentul însuși a devenit directiva nr. 91/ 507/CEE și a fost înregistrat în Italia, cum s-a spus deja, cu D.M. nr. 86 din 27 aprilie 1992.

 

Tinând seama de precedentele directive ale CEE pe această temă, Normele pentru Buna Practică Clinică au fost concepute pentru a se adresa în principal industriilor farmaceutice care au în program experimentarea de noi produse, dar care au implicat de fapt pe toți aceia care prarticipă la obținerea de date chimice care să servească ulterior la înregistrarea și vânzarea medicamentului. Sunt de aceea strict interesați medicii și cercetătorii care administrează medicamentul, ca și tot personalul care colaborează direct la oricare dintre fazele experimentării. (15) .

În iulie 1996, Comitetul Permanent pentru medicamente de uz uman (CPMP) al Agenției Europene pentru Evaluarea Medicamentelor (EMEA) a adus la zi Normele pentru Buna Practică Clinică (GCP - Good Clinical Practice), - la care fiecare țară membră a UE (Uniunii Europene) este datoare să se conformeze în mod uniform, - prin Documentul Good Clinical Practice Consolidated Guidelines (CPMP/ICH/1995) (16) . Semnalăm și că ultima versiune a GCP asumă o valență normativă și mai relevantă decât cea dinainte, deoarece consituie o bază de referință nu numai pentru UE (Uniunea Europeană) ci și pentru Statele Unite și Japonia, care nu aderaseră la GCP precedente. De atunci, a fost creat un Comitet denumit International Conference on Harmonization (Conferința Internațională pentru Armonizare) (ICH), constituit din reprezentanți al celor trei zone georgrafice (UE, SUA și Japonia), care au lucrat împreună pentru a emite un text unic de care trebuie să se țină seama.

Față de ediția 1991 a GCP, sunt diverse modificări. Deoarece în acest for nu se pot aprofunda în detaliu elementele care diferențiază cele două texte, este destul să spunem că, în general, diferențele privesc fie vocabularul fie indicațiile pentru întocmirea protocolului.

În privința primului aspect, sunt mai bine precizate următoarele notiuni: contraindicații ale medicamentului, audit (expertiza), comitetul de etică, tipologii de studiu chimic controlat, persoanele participante la studiu; sunt schițate definițiile pentru confidențialitate, control de calitate, și se desființează expresia de "good manufacturing practice" (bună practică de fabricație). (GMP).

În cea de a doua privință, inerentă structurii protocolului, se ilustrează cu mai multe detalii informațiile generale necesare redactării unui protocol de experimentare clinică; partea privind proiectul de experiment cu elaborarea datelor statistice; în schimb, se elimină referirea distinctă la noțiunea de "etică".

Nu lipsesc din text și elemente criticabile (17). Ca titlu de exemplu, se consideră că în cazul de experimentri în mai multe centre, opinia Comitetului instituțiilor participante la trial (experiment), cărora nu li s-ar mai acorda posibilitatea de a aduce amendamente "locale" la protocolul supus examinării, ci doar aceea de a-l refuza sau a-l accepta integral - in toto -, cu previzibile dificultăți în ce privește practicarea cercetării farmacologice într-o țară anumită, sau inevitabilele elemente de problematică etică pe care le ridică uneori studiile efectuate în mai multe centre la examinarea lor de către Comitetele de Etică "locale", mai ales referitor la formula de consimțământ bazat pe informație din partea subiecților experimentului.

Convenția pentru protecția drepturilor omului și a demnității ființei umane cu privire la aplicaiile lor în biologie și în medicină: Convenția asupra drepturilor omului și asupra biomedicinei a Consiliului Europei (18) , tratează temele referitoare la cercetarea științifică asupra omului, stabilind condițiile în care o persoană poate, în mod legitim, să se supună cercetării științifice (art 16); criteriile tutelei persoanelor incapabile să exprime un consimțământ în deplină cunoștință de cauză (art 17), luare de poziție asupra cercetării privind embrionii "in vitro" (art 18), asupra cărora vom reveni mai încolo.

 

Valorile etice de referință

Înainte de a trece la evaluarea cazuistică este necesar să amintim câteva valori și principii fundamentale care revin aici, la fel ca în alte domenii ale medicinei.

Valorile în cauză în acest domeniu sunt, în ordine ierarhică, următoarele: apărarea vieții și a persoanei, legitimitatea principiului terapeutic; tema socială conexă progresului științei.

Intangibilitatea și nondisponibilitatea persoanei. Primatul persoanei este axul prim al eticii, al oricărei etici. Am amintit de mai multe ori că persoana este valoare "transcendentă" în cadrul întregii realități create și chiar pentru cine nu se află în interiorul credinței creștine reprezintă valoarea neinstrumentală și neinstrumentalizabilă (20) . Cel ce contemplă imaginea Creatorului, subiectul care de la Cristos a devenit părtaș al vieții divine însăși, înțelege și mai clar această valoare primară a persoanei.

Însă doar afirmarea acestui adevăr nu este de ajuns, căci cineva ar putea distinge între viața fizică și cea personală. Această presupusă distincție am întâlnit-o deja în legătură cu avortul și o vom mai întâlni când vom aborda problema eutanasiei. Se spune: apărarea vieții da, dar atunci când este vorba despre viața personalizată, atunci când este demnă de persoană. Aici este nevoie să fin clari: persoana umană nu existe fără viață fizică, care, deși nu epuizează viața personală, este fundamentul vieții personale; de aceea orice atingere adusă vieții fizice (sau suprimarea ei) este atingere adusă persoanei. Trupul este coesențial cu persoana și viața trupului este apărată ca primă datorie a oricărui om; intangibilitatea vieții și apărarea integrității acesteia constituie prima datorie și primul drept. Cu aceasta nu dorim să afirmăm că viața fizică a omului este valoarea exhaustivă a globalității persoanei: exigențe morale superioare sau valori religioase pot cere un anume risc (a se expunere la risc, nu a-și lua direct viața) chiar viața însăși; dar viața fizică reprezintă valoarea fundamentală, pentru că pe ea se "fundamentează" toate celelalte dezvoltări ale persoanei și toate celelalte posibilități de creștere și de libertate.

Cealaltă valoare asupra căreia se orientează evaluarea etică despre care tratăm acum este cea care se referă la enunțarea principiului totalității sau principiului terapeutic.Tocmai pentru apărarea vieții fizice ca valoare fundamentală a persoanei este legitimă înfruntarea sacrificiului de către o parte a organismului pentru salvarea organismului însuși. Asupra limitelor și asupra aplicațiilor acestui principiu s-a vorbit în capitolele precedente; aici este cazul să se spună că în aplicarea produsului farmaecutic este inevitabil și justificabil un minim de risc cântărit între riscuri și avantaje pentru integritatea fizică a subiectului asupra căruia se desfășoară experimentarea. În privința acestui principiu "o înțeleaptă administrare cere însă ca efectul nociv produs asupra organismului ...să fie un rău minor față de cel care s-a urmărit să se evite. În caz contrar s-ar comite un lucru absurd, și anume, pentru a evita un rău, s-ar comite unul mai mare" (21) Este limpede că, datorită acestor limite deja menționate, cercetarea științifică poate suferi o încetinire, dar "este împotriva oricărui bun simț să fie violate valori umane fundamentale pentru a vindeca omul" (22) și este împotriva moralei raționale să se comită răul pentru a obține binele. Este principiul riscului proporțional care se configurează. (23)

În privința acestui principiu al sacrificiului particular pentru un bine superior se încadrează principiul solidarității sociale. În virtutea acestui principiu este permis să i se ceară individului (întotdeauna în să în afară de ceea ce am spus despre cele două valori precedente de protejat) o cotă de sacrificiu sau de risc pentru binele întregii societăți căreia îi aparține fiecare. Trebuie să fie înțeles bine acest principiu pentru a nu cădea în concepția colectivistă asupra sănătății. Nu se poate aplica conceptul de "parte" și "tot" în același timp persoanei și societății: în persoana individuală se află valoarea globală și motivul fundamental al existenței înseși a societății (24) . În afara cazului de legitimă apărare, nu se poate niciodată ca un individ să fie expus unui risc mortal în folosul societății. De aceea trebuie să punem limite foarte clare acestui principiu social, iar aceste limite sunt în special două:

-societatea (sau autoritatea sau cercetătorul) nu -i poate cere unui subiect un risc mai mare decât subiectul însuși și-l poate asuma. Medicina sau medicul nu au un coeficient de disponibilitate asupra vieții pacientului mai mare decât are pacientul însuși. Cum subiectul în comportamentul său moral va trebui să respecte în sine ordinea valorilor tot astfel medicul va trebui să facă și pentru pacient; supraviețuirea, integritatea substanțială ( cea a minții și cea fizică), moralitatea personală și familială sunt factori și valori superioare valorii sănătate-vindecare. Medicina operează și există pentru a salvgarda aceste valori nu pentru a le produce daune.

-pentru că cercetătorul-medic acționează asupra persoanei altuia, respectând întotdeauna acele limite obiective ilustrate înainte, va trebui să obțină mai întâi consimțământul în cunoștință de cauză. (25)

A invoca, cum fac unii, așa zisul "principiu teleologic" pentru a justifica experimente nocive sau imorale asupra ființelor umane în vederea procesului științific sau al binelui social ar însemna reintroducerea sub diferite nuanțe a falselor justificări care au condus la crime în lagărele de concentrare din timpul ultimului război și a răsturna raportul persoană-societate.

În fine, valorile citate acum motivează măsurile de corectitudine structurală, și de natura proiectelor și procedurale ale experimentării clinice (26) , garanțiile necesare privind securitatea și inocuitatea care se cer în faza de cercetare, ceea ce semnifică condamnarea tuturor abuzurilor și crimelor, de exemplu a celor naziste (27) . Mai recent problema eticii protocoalelor s-a extins experimentelor clinice conduse în așa zisele țări în curs de dezvoltare. (28)

Trebuie adăugat de aceea că chiar binele științei nu este înțeles în sens absolut, ci relativ: știința este a omului și pentru om și nu poate cere sacrificii nici impune violări asupra omului dincolo de ceea ce binele însuși al persoanei umane, corect înțeles, poate cere din partea indivizilor.

În același mod, autoritatea statului nu va putea depăși limitele stabilite de principiile precedente nici măcar în numele unui petins bine pentru indivizi, emițând norme clare în privința cercetării farmacologice și protejării persoanei umane. Știm în ce măsură, pe de o parte dorința cercetătorului și pe de altă parte logica economică a industriilor farmacologice pot să încalce cu ușurință limitele moralei personaliste (29) .

 

Indicații etice operative în privința experimentării pe om.

Indicațiile, care provin din valorile etice menționate mai sus, pot fi schematizate astfel:

a) Experimentarea clinică a produselor farmaceutice, fiind un mijloc necesar pentru lupta contra maladiei, dacă este condusă corect și în condițiile moralmente acceptabile, nu numai că este îngăduită dar reprezintă și un serviciu adus omului și ia parte la bunătatea și la valoarea științei.;

b) Este datoria precisă a statului și a comunității să încurajeze, să finanțeze și să reglementeze cercetarea științifică pentru ușurarea suferințelor umanității și pentru împiedicarea abuzurilor și goanei după profit în dauna indivizilor și a comunității. A reduce fondurile cercetării științifice este un lucru grav, la fel cum este să-i lipsești pe copii de hrană și de medicamente pe cei bolnavi; a neglija reglementarea acestui sector ar însemna aservirea științei profitului și trădarea așteptărilor bolnavilor.

c) faza pre-clinică a experimentului va fi condusă cu toată acuratețea, astfel încât se vor dobândi maximum de cunoștințe valabile și se va reduce la minim riscul din faza aplicativă asupra omului. În optica aceasta, experimentele asupra animalelor, chiar dacă se realizează cu respectarea normelor de protecție, nu ar trebui să fie condiționate de lege într-atât încât să reprezinte o creștere de risc pentru faza aplicativă asupra omului;

d) Experimentarea va trebui condusă de o persoană competentă și controlată de un specialist clinic competent și conștiincios;

e) Faza clinică a experimentării, terapeutică sau non terapeutică, va trebui să prezinte un coeficient de risc proporțional cu scopul și să poată garanta integritatea subiectului asupra căruia se realizează experimentul. Probele vor trebui suspendate imediat ce s-ar descoperi că nu mai există o astfel de proporție și garanție. Coeficientul de risc este evaluat și în cazul voluntarilor și experimentării efectuate de medic asupra lui însuși. Va fi evaluată cu grijă mai ales includerea femeilor de vârstă fertilă în cercetările clinice, chiar și dacă este îndepărtată posibilitatea unui efect teratogen asupra copilului conceput. Totuși, în cazul femeii gravide sau în timpul lactației, criteriul de excludere de la experiment se impune sub motivul ocrotirii necesare atât a sănătății femeii cât și a copilului. În cazul femeii la vârsta fertilă, deci potențial susceptibilă de graviditate înainte sau chiar în timpul experimentării, trebuie să se facă anumite distincții. Presupunând că produsul farmaceutic are un potențial teratogen, în cazul în care există tratamente standard alternative față de cel exprimentat sau în cazul experimentării asupra voluntarilor sănătoși, femeile la vârsta fertilă sunt excluse.

Dacă însă, nu există terapie standard disponibilă și gravitatea patologiei impune un tratament, atunci este recomandat ca femeia care se supune studiului experimental să nu înceapă o sarcină în timpul experimentării (și în structurile unde este posibil) să i se ofere posibilitatea de ilustrare a metodelor de reglementare naturală a fertilității.

Aceeași modalitate operativă, în fine, devine necesară pentru un produs farmaceutic experimental de pe urma căruia nu pot fi excluse efecte dăunătoare directe asupra copilului conceput (sau indirecte, prin intermediul unei acțiuni asupra patrimoniului germinal părintesc, antrenând astfel și persoana tatălui în regimul de atenție cerut) (30).

f) Consimțământul în cunoștință de cauză este absolut necesar atunci când este vorba despre experiment non-terapeutic, ale cărui avantaj și scop nu au o conexiune imediată cu subiectul asupra căruia se aplică exprimentarea, de aceea din acest gen de experimentare sunt excluși toți subiecții incapabili să ofere un consens pe deplin liber și conștient. Asupra consensului în cunoștință de cauză în medicină (31) și, în particular, în ordinea experimentării (32) , trebuie să se insiste pentru ca un astfel de consens, atunci când este cerut, să se producă într-adevăr în cunoștință de cauză, adică bazat pe elemente complete, accesibile și ușor recepționate, pentru a fi cu adevărat liber și deci cerut din partea unor persoane care nu prezintă forme de dependență morală sau constrângere fizică (copii, pușcăriași, prizonieri, dependenți sau condamnați la moarte). Acest consens în cunoștință de cauză este cerut în mod normal chir și pentru experimentarea terapeutică; el poate fi presupus sau omis atunci când există rațiuni foarte grave de salvgardare a vieții pacientului. Acest caz se poate petrece atunci când este folosit în regim de urgență un produs farmaceutic exprimental în tentativa extremă de a salva viața unui pacient după ce au dat greș toate celelalte mijloace terapeutice.; poate fi administrat și atunci când cererea consimțământului în cunoștință de cauză ar obliga ca pacientului să i se furnizeze infromații asupra stării bolii care ar putea cauza daune asupra bolnavului însuși (bolnavi de cancer). Vom vedea separat cazul consimțământului pentru experimentarea pe minori;

g) Protejarea datelor personale, sau cuvenita rezervă cu care trebuie tratate datele referitoare la subiecți care se supun unei experimentări clinice. Textul revizuit din 1996 a GCP afirmă în aceată privință: "trebuie garantată confidențialitatea documentelor care ar putea identifica subiecții, respectându-se legile de confidențialitate prevăzute de dispozițiile normative aplicabile" (33)

h) Atenția față de așa zisele medicamente "orfane". Este vorba, în ansamblu, de substanțe farmacologice (34) utile pentru tratamentul și/sau vindecarea bolilor de minimă incidență epidemiologică sau de epidemii care lovesc populații economic lipsite și deci în imposibilitate de a plăti tratamentele necesare. În ambele cazuri industriile farmaceutice nu folosesc resurse, timp, cercetare care nu le-ar aduce profituri sub diverse forme. Pentru a evita situația și ținând cont de imposibilitatea practică de a obliga firmele farmaceutice să producă medicamente în pierdere, în cazul maladiilor rare, au fost întreprinse în unele țări, precum SUA, proiecte de stimulente financiare pentru industriile care s-ar angaja să producă medicamente "orfane". Pentru bolile din Lumea a Treia, în schimb, s-a dezvoltat o strategie de colaborare internațională coordonată de ONU.

i) Farmacovigilența . Se poate defini ca fiind o monitorizare a posibilelor reacții adverse ale medicamentelor (35) și comunicarea acestor rezultate făcută autorității sanitare. Tema nu este lipsită de implicații etice specifice (36). Acestea se referă la: 1. Recunoașterea și comunicarea evenimentelor survenite; 2. Tipologia studiilor clinice de farmacovigilență. În primul caz, este obligatoriu - din punct de vedere etic- pentru un medic să semnaleze imediat autorității sanitare evenimentele adverse care este de presupus că ar avea legătură cu administrarea unui anumit produs farmaceutic, iar autoritatea trebuie să ia măsurile necesare în termen operativ. La un nivel mai general rezultă cât mai oportun existența băncilor de date internaționale de farmacovigilență care în timp real să consimtă la efectuarea unui rapid și eficient schimb de informații. În al doilea caz, trebuie spus că nici GCP 1996 nu fac vreo referire la studiile din faza a IV-a care se referă fie la comparația cu alte produse farmaceutice aflate deja pe piață, fie la studii de farmacovigilență. Pentru acestea din urmă rigoarea etică este căutată și îndeplinită prin menținerea unui raport satisfăcător între medic și pacient, evitând introducerea unor condiții care ar putea altera acest raport. Este, în schimb, recomandabilă, întotdeauna, pentru motive etice, colaborarea altor categorii de operatori sanitari (farmaciști, medici de circă) și un training (instructaj) adecvat formativ/informativ pentru medicul de bază cu scopul de a obține o colaborare fezabilă în cadrul studiilor din faza a IV-a.

l) Întrebuințarea corectă a sistemului "placebo". Este vorba despre o substanță inertă fără efect farmacologic, prevăzută în diferite experimente clinice controlate. Aceasta ar fi administrată unui grup experimental așa numit de "control" și confruntat cu grupul de studiu căruia i se încredințează spre testare respectivul produs farmaceutic. Pentru ca utilizarea lui să se facă la scară generalizată, în domeniul clinic terapeutic, asupra omului, este nevoie de trei condiții: 1. să fie eliminată orice posibilă interferență în interpretarea efectelor atribuite noului medicament; 2. să se evite dificultatea de alegere între tratamentul de comparat și terapia experimentală ; 3. să fie presupusă facilitatea majoră de a demonstra semnificația statistică a unui placebo față de un tratament novator în confruntarea dintre cele două terapii (cea experimentală și cea standard).

Aceste motivații însă nu se bazează pe următoarele considerații cu caracter metodologic și etico deontologic: (37) 1. Scopul medicinei este de a ține cont de ceea ce există pentru a descoperi ceva mai bun; 2. Medicul are o obligație primară de tip terapeutic în relația cu bolnavul, mai mult decât în legătură cu studiile științifice sau cu viitorii pacienți; 3. Este iluzoriu ca un studiu, întotdeauna de mici dimensiuni, în privința unei utilizări generalizate a substanței deja comercializate, să aibă o validitate științifică absolută dat fiind că este demonstrat că măsurătorile sunt supuse de la sine unei apreciabile erori statistice, datorită căreia valoarea noului produs, pe planul eficienței - față de tratamentele uzuale - nu este pe deplin confirmată. De altfel, întotdeauna, din punct de vedere etico-deontologic se pun alte probleme referitor la factorii ulteriori; 4. Obținerea unui consens valid în cunoștință de cauză, pe baza sistemului placebo nu eliberează deci medicul de datoria de a-i administra pacientului cel mai bun tratament, dacă este cu putință; 5. Dacă, din contra, se întâmplă ca pacientul să nu primească o informare adecvată, consimțământul obținut de fapt nu este valabil și se configurează ca o adevărată și reală "înșelăciune".

Ținând cont de cele spuse până acum, condițiile de liceitate etică a unui studiu clinic controlat utilizând sistemul placebo sunt- din punct de vedere personalist, următoarele: lipsa unei terapii consolidate proprie pentru boala și/sau cazul în care (presupusa) terapie în curs prezintă grave efecte colaterale; posibilitatea de a evita riscuri inacceptabile sau tulburări pentru pacient, derivate din folosirea metodei placebo (spitalizare, administrare ad hoc a metodei placebo pe cale parenterală sau evaluarea efectelor cu mijloace diagnostice invazive).

 

Note


11 Perico, Sperimentazione....; D.J. Rothmas, Research, Human: historical aspects, in W.T. Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics, New York 1995, pp. 2248-2258. Per un esame storico delle sperimentazioni non etiche si veda: P. McNeill P., The Ethics and Politics of Human Experimentation, Cambridge Univ. Press, Cambridge 1993.

12 Una dettagliata descrizione di questi esperimenti e riportata in: R.J Lifton, I medici nazisti, Milano, 1988.

13 Il testo della Dichiarazione e stato diffuso su diverse testate scientifiche: cfr., ad esempio, "JAMA" 1997, 277(11), pp. 925-926. Del documento e stata curata una traduzione in italiano non ufficiale su "Medicina e Morale", 1997, 4, pp. 792-799.

14 Ibidem; Torrelli, Le medecin et les droits ...

15 Per una informazione generale sulla edizione 1991 delle GCP cfr. A. G. Spagnolo, "Norme di buona pratica clinica". II documento della Comunita Europea sulla sperimentazione di nuovi prodottifarmaceutici, "Medicina e Morale", 1991, 2, pp. 201-227; L. M. Fuccella, Come sorgono e cosa sono le GCP della Comunita Europea, in Spagnolo, Sgreccia (a cura di), Lineamenti di etica..., pp. 95-104; D. Criscuolo, Definizione dei termini utilizzati nella GCP, in Ibi, pp. 105-112.; A.A. Bignamini-D.R. Hutchinson, Guida pratica alle GCP per i ricercatori, pp. 181-194. Sempre sulla sperimentazione clinica, alla luce delle GCP 1991 si veda: L.M. Fuccella-M. Frascio, Guida pratica alla sperimentazione clinica dei farmaci, Milano 1995.

16 Il testo in lingua inglese delle ICH-GCP 1996 e stato pubblicato, tra l'altro, su "GCP Journal", 1996, 3(4), suppl.

17 Per un'analisi accurata delle GCP '96 cfr. A.G. Spagnolo, A.G. Bignamini, S. De Franciscis, 7 Comitati di Etica fra linee-guida dell'Unione Europea e decreti ministeriali, "Medicina e Morale", 1997, 6, pp. 1059-1088.

18 Il documento - noto anche come "Convenzione europea di bioetica" - puo trovarsi nella edizione francese ed in una traduzione italiana non ufficiale su "Medicina e Morale", 1997, 1, pp. 128-149. In sintesi, le condizioni alle quali un essere umano puo essere legittimamente sottoposto a sperimentazione sono le seguenti: 1. La mancanza di un metodo alternative di ricerca di efficacia paragonabile; 2. La proporzionalita dei rischi connessi; 3. L'approvazione del documento da parte di un'"istanza competente"; 4. L'informazione sui diritti e le garanzie a tutela del soggetto; 5. Il consenso informato, volontario e scritto. Riguardo alla tutela delle persone incapaci di consenso, la ricerca scientifica su di essi non puo essere effettuata di norma, dato che non e ottenibile un valido consenso informato, a meno che: 1. non vengano soddisfatte le prime quattro delle condizioni prima citate; 2. I risultati attesi dalla ricerca comportano un beneficio reale e diretto per la salute della persona; 3. La ricerca non puo aver corso con efficacia paragonabile su soggetti competenti; 4. L'autorizzazione e data dal legale rappresentante del paziente; 5. II diretto interessato non oppone un rifiuto. Per un commento al documento cfr. A. Bompiani, Una valutazione della "Convenzione sui diritti dell'uomo e la biomedicina" del Consiglio d'Europa, "Medicina e Morale", 1997, 1, pp. 37-56.

19 Va segnalato che in questi ultimissimi anni la letteratura sugli aspetti etici della sperimentazione umana, ha registrato un incremento significative della pubblicistica. Al riguardo, si possono vedere -su versanti differenziati quanto a valori etici di riferimento - il gia citato volume: Spagnolo-Sgreccia (a cura di), Lineamenti di etica...; P. McNeill, The Ethics and Politics of Human Experimentation, Cambridge 1993; R.J. Levine, Ethics and Regulation of Clinical Research, (2nd ed.), New Haven, 1988; B.A. Brody, Ethical Issues in Drug Testing, Approval, and Pricing, New York, 1995; H.Y. Vanderpool, The Ethics of Research Involving Human Subjects. Facing the 21st Century, Frederick (Maryland), 1996 o su argomenti piu specifici dell'argomento, quali M.A. Grodin-L.H. Glantz, Children as Research Subjects, Oxford 1993; A.C. Mastroianni-R. Faden-D. Federman (eds.), Women and health research. Ethical and Legal Issues of Including Women in Clinical Studies., Voll. 1 and 2, Washington DC 1994; B. Minogue, Medical research involving persons, in ID., Bioethics. A Committee Approach, Boston, 1996; D. Evans-M. Evans, A Decent Proposal. Ethical review of Clinical Research, Chichester (UK), 1996; P. Cattorini, Sperimentazione clinico-farmacologica: problemi bioetici di attualita, in A. Mazzoni (a cura di), A sua immagine e somiglianza? Roma, 1997, pp. 236-251; A. Fagot-Largeault, Experimentation humaine, in G. Hottois-M.-H. Parizeau, Les mots de la bioethique, Bruxelles, 1993, pp. 219-228; F. Enia-E. Geraci, Protocolli terapeutici, in S. Leone-S. Privitera (a cura di), Dizionario di bioetica, Palermo, 1994, pp. 775-779; L. Pagliaro, Trial, Ibi, pp. 1004-1008.

20 Si legge al n. 75 della Carta degli Operatori Sanitari del Pontificio Consiglio della Pastorale per gli Operatori Sanitari: "[La persona umana], per la sua singolare dignita, si offre alla ricerca e alla sperimentazione clinica con le cautele dovute a un essere con valore di soggetto e non di oggetto. Per cui non si da per le scienze biomediche la stessa liberta d'investigazione di cui godono le scienze applicate alle cose. 'La norma etica, fondata nel rispetto della dignita della persona, deve illuminare e disciplinare tanto la fase della ricerca quanto quella dell'applicazione dei risultati in essa raggiunti'".

21 Perico, Sperimentazione...

22 Ibidem.

23 "Per se stessa ogni sperimentazione comporta dei rischi. Con questo 'non si puo esigere che ogni pericolo e ogni rischio siano esclusi. Cio supera le umane possibilita, paralizzerebbe ogni ricerca scientifica seria e tornerebbe assai spesso a detrimento del paziente... Esiste tuttavia un grado di pericolo che la morale non puo permettere. Un soggetto umano infatti non puo essere esposto al rischio allo stesso modo di un essere infraumano. C'e una soglia oltre la quale il rischio diventa umanamente inaccettabile. Questa soglia e tracciata dal bene inviolabile della persona, il che proibisce di 'mettere in pericolo la sua vita, il suo equilibrio, la sua salute, o di aggravare il suo male... la sperimentazione sull'uomo deve rispondere al principio del rischio proporzionato, ossia della debita proporzione tra vantaggi e rischi prevedibili". (Carta degli Operatori Sanitari, nn. 78-79).

24 Questo concetto e ben chiarito da Maritain, I diritti dell'uomo..., p. 8.

25 "[Il paziente] deve essere informato della sperimentazione, del suo scopo e degli eventuali suoi rischi, in modo che egli possa dare o rifiutare il proprio consenso in piena consapevolezza e liberta. Il medico infatti ha sul paziente solo quel potere e quei diritti che il paziente stesso gli conferisce" (Carta degli Operatori Sanitari, n. 77).

26 Si veda, ad es.: K.F. Schaffner, Research methodology. I. Conceptual issues, in Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics, pp. 2270-2278; L.M. Kopelman, Research methodology. II. Controlled Clinical trials, in Ibi, pp. 2278-2285; C.R. McCarthy, Research Policy. I. General Guidelines, in Ibi, pp. 2285-2291; S. Lock-F. Wells, Fraud and Misconduct in Medical Research, London 1996; Spagnolo, Principi etici e metodologie di sperimentazione clinica.

27 Cfr. B. Freedman, Research, unethical, in Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics, pp. 2258-2261.

28 Nella letteratura scientifica piu recente si veda, ad es.: P. Lurie, S.M. Wolfe, Unethical Trials of Intervention to Reduce Perinatal Transmission of the Human Immunodeficiency Virus in Developing Countries, "NEJM", 1997, 337(12), pp. 853-856; M. Angell, The Ethics of Clinical Research in the Third World, in Ibi, pp. 847-849.

29 G. Gismondi, Etica fondamentale della scienza, Roma 1997; Id., Critica ed etica nella ricerca scientifica, Roma 1978; Aa.Vv.,Manipolazione e future dell'uomo, Bologna 1972.

30 Per ulteriori dettagli si puo consultare: J.C. Bennet et Al., Inclusion of women in clinical trials. Policies for population subgroups, "New England Journal of Medicine", 1993, 329(4), pp. 288-292; R.B. Merkatz, Women in clinical trials of new drugs. A change in Food and Drug Administration policy, "New England Journal of Medicine", 1993, 329(4), pp. 292-296; A.G. Spagnolo, L'inclusione delle donne nelle sperimentazioni farmacologiche, in Id., Bioetica nella ricerca e nella prassi medica, pp. 470-472 e le Raccomandazioni riguardo alla inclusione delle donne in eta fertile nei protocolli di sperimentazione clinica elaborate ed adottate dal Comitato di Etica del Policlinico Universitario "A. Gemelli" dell'Universita Cattolica del Sacro Cuore, pubblicate su "Medicina e Morale" ,1996, 4, pp. 793-796.

31 Per una lettura generale sugli aspetti etico-giuridici si veda: Comitato Nazionale per la Bioetica, Informazione e consenso all'atto medico (29.6.1992), Roma 1992; A. Santosuosso, Il consenso informato. Tra giustificazione per il medico e diritto del paziente, Milano 1996; A. Fiori, Problemi attuali del consenso informato, "Medicina e Morale", 1993, 6, pp. 1123-1138; L. Eusebi, Sul mancato consenso al trattamento terapeutico: profili giuridico-penali, "Riv. It. Med. Leg.", 1995, XVII, pp. 727-740.

32 Cfr. al riguardo, P. Casali-A. Santosuosso, Il consenso informato nella sperimentazione clinica, in Santosuosso, Il consenso informato, pp. 169-184; R.J. Levine, Informed consent. III. Consent issues in human research, in Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics, pp. 1241-1250; S. Hewlett, Consent to clinical research - adequately voluntary or substantially influenced?, "J. Med. Ethics", 1996, 2, pp. 232-237; N.E. Kass et Al., Trust. The Fragile Foundation of Contemporary Biomedical Research, "Hastings Center Report", 1996, 26 (5), pp. 25-29; B. MacKinnon, How important is consent for controlled clinical trials? Camb. Q. Healthc. Ethics, 1996 Spring; 5(2), pp. 221-227; J.P. Porter, Informed consent issues in international research concerns, Ibi, pp. 237-43. Di recente sono stati operati dei tentativi di divulgazione di "cultura" e "comprensibilita" del consenso informato da parte dei pazienti che vi si sottopongono. In particolare, cfr. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTQ), What are cancer clinical trials all about?, Bruxelles, 1997; Giffels J.J., Clinical Trials. What You Should Know Before Volunteering To Be A Research Subject, New York 1996.

33 DM 15.7.1997, §2.11 del Principi di GCP dell'lCH. In Italia, al riguardo, e entrata di recente in vigore la legge n. 675/1996 su "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" (pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale dell'8.1.1997, serie generale, n. 5, supplemento ordinario). Sul tema si puo consultare: R.M. Veatch, Consent, Confidentiality, and Research, "NEJM.", 1997, 336 (12), pp. 869-870; R. Minacori-A.G. Spagnolo, Consenso, "privacy" e ricerca medica, "Medicina e Morale", 1997, 4, pp. 811-814.

34 Comitato Nazionale per la Bioetica, La sperimentazione dei farmaci (cap. V - I farmaci orfani, pp. 43-44

35 Nel caso di prodotti medicinali gia in commercio, la gia citata revisione 1996 delle GCP definisce la reazione avversa da farmaci (ADR) come "una risposta ad un farmaco che sia nociva e non voluta e che si verifichi ai dosaggi normalmente impiegati nell'uomo per la profilassi, la diagnosi, o per la terapia di malattie, oppure per modificare funzioni fisiologiche" (§1.1).

36 Ibi, cap. VII - Farmacovigilanza, pp. 47-55.

37 Per un approfondiemnto del tema cfr. S.J. Ellis-R.F. Adams, The cult of the double-blind placebo-controlled trial, Br. J. Clin. Pract, 1997, pp. 36-39; P.P. De Deyn-R., D'Hooge, Placebos in clinical practice and research. "J. Med. Ethics", 1996, 22, pp. 140-146; G. Folli, L'uso del placebo nei trials clinici: significato scientifico e valore sperimentale, in Spagnolo-Sgreccia (a cura di), Lineamenti di etica della sperimentazione..., pp. 85-90; L. Candia, L'uso del placebo nei trials clinici: considerazioni etico-deontologiche, in Ibi, pp. 91-94; K.J. Rothman-K.B. Michels, The continuing unethical use of placebo controls, "NEJM", 1994, 331 (6), pp. 394-398; A.G. Spagnolo, L'uso del placebo nelle sperimentazioni farmacologiche. in Id., Bioetica nella ricerca e nella prassi medica, pp. 464-468; R. Minacori, A.G. Spagnolo, Il placebo nella pratica clinica e nella ricerca, "Medicina e Morale", 1997, 2, pp. 444-447; S. Bok, L'etica della somministrazione di placebo, Le Scienze", 1975, 78, pp. 11-17.
 

 

 

© 2003-2007 - ProFamilia.ro - sit recomandat de Conferinta Episcopilor Catolici din Romania
situl include materiale cu diverse drepturi de autor: va rugam să le respectati
navigarea pe acest sit presupune acordul cu conditiile de folosire