pregateste pagina pentru tiparire

































 
 CULTURA VIEȚII 

Manual de bioetică
Elio Sgreccia și Victor Tambone

achizitionare: 20.09.2003; sursa: Editura Arhiepiscopiei Romano-Catolice București

capitolul urmatorCuprinscapitolul anterior Capitolul al IV-lea
Prima parte: Bioetica, genetica și diagnosticarea prenatală

Metodele și procedeele tehnice

Tehnicile actualmente folosite pentru diagnosticarea prenatală în general, pot fi definite în funție de două criterii fundamentale:

1) genul de informație de diagnosticare care se dorește: morfo-funcțională, citogenetică, biochimică-metabolică, clinică-infectivologică;

2) invazivitatea procedurii de diagnosticare, ceea ce implică că pentru a aplica respectiva metodică trebuie să se pătrundă fizic în compartimentul corporal respectiv (cavitate uterină, anexe, corp fetal) pentru a explora, extrage și eșantiona material biologic pentru a-l supune apoi analizei. Strâns legat de conceptul de inazivitate este cel de risc care, chiar dacă în măsură variabilă (din rațiuni obiective și subiective) este mereu prezent, previdibil, cuantificabil și de asemenea unul din cei mai relevanți din punct de evedere etic.

Urmărind parametrul invazivității și deci de risc, putem încadra toate tehnicile și metodicile de diagnoză prenatală în tehnici neinvazive, minim invazive și în mod sigur invazive.

 

Tehnici non invazive

In acest grup se înscrie din plin ecografia, care folosește ultrasunetele și, la 20 de ani de la prima sa folosire a atins în prezent nivele importante și uimitoare de diagnosticare, grație unor aparaturi sofisticate care permit obținerea unei imagini optime.

Această tehnică nu provoacă traume nici nu pare dăunătoare, chiar dacă se recomandă folosirea ei numai în cazuri absolut necesare, în general de trei ori în timpul unei sarcini.

Prin scopul ei preponderent terapeutic, ecografia este legată mai puțin de avort deși astăzi există o tentativă de identificare a unor "markers" ecografici precoce ce se pot folosi ca screening orientați în a face ulterioare investigații invazive și, deci, în ultimă instanță să întrerupă sarcina. (33)

Inserăm printre tehnicile non invazive și numitul triplu-test care, însă, nu este propriu-zis o metodă de diagnosticare ci un test predictiv și deci cu propabilitate de patologie cromozomică fetală, îndeosebi a sindromului lui Down.

In urma modalităților de execuție, acest triplu-test nu comportă practic nici un risc nici pentru mamă, nici pentru fetus; totuși, tipul de informație pe care o dă este parțială și are, așa după cum s-a anticipat, o simplă valoare statistică. Folosirea unui astfel de examen ridică deci o serie de probleme din punct de vedere etic foarte relevante. In primul rând extensia diagnosticării prenatale: până acum putea accede la amniocebteză femeia care prezenta indicații precise (vârstă, familie, etc...), iar în prezent al triplu-test poate accede orice gravidă pentru a afla dacă există un risc de a naște un fetus Down și eventual a recurge la amniocenteză. Teoretic aceasta ar trebui să conducă la o diminuare a examenelor invazive dar, mărindu-se tot mai mult numărul femeilor care fac testul, la sfârșit numărul amniocentezelor, cu un relativ risc de avort, datorat tehnicii sau alegerii făcute de femeie în cazul unui sfârșit nefericit, este în creștere.

O altă consecință este reprezentată de extinderea alarmei eugenistice: practic orice femeie gravidă se alertează încet, încet chiar dacă nu sunt indicații de vârstă sau familie, pentru că nu este exclus ca într-un procentaj mai limitat dar totdeauna posibil să poată exista un risc generic de trisomie 21. Această alarmă ajunge în punctul în care orice îndoială (valori care sunt prea aproape de valoarea de prag, deși negative, provoacă femeii gravide neliniște și supărare!) devine un risc și orice risc devine motiv pentru a cere oricum diagnosticarea prenatală invazivă sau întreruperea sarcinii. Acest lucru este agravat de lipsa, în general, în locurile în care se execută testul, a unui counseling serios care să explice cuplului relativitatea și adevărata valoare a datelor furnizate de respectivul examen și prezența unui procentaj de falsuri pozitive și de falsuri negative. In acest sens trebuie spus că acest triplu-test semnalează în multe cazuri prezența factorilor de risc, care apoi nu corespund unei patologii sau " nu relevă alte anomalii cromozomice grave care totuși se pot întâmpla mai frecvent la o vârstă maternă avansată."(34) Practic acceptarea etică a triplu-testului ar putea surveni numai dacă ar fi folosit pentru a limita, printr-un serios counseling, recurgerea la amniocenteză.

 

Tehnici minimal invazive

Este vorba de metodici limitate între granițele strâmte ale cercetării aplicative care au nevoie de confirmare clinică (35), metodici bazate pe analize prenatale de celule de derivație trofoblastică. Aceste celule, în timpul primei faze de gestație, se descuamează spontan în canalul cervical și pot fi prelevate eșantioane prin 4 feluri de tehnici. (36) Perioada de execuție este între a 6-a și a 13-a săptămână de gestație. Această intuiție care a aparținut lui Shettles (37) în 1971 a fost reluată recent și a avut un impuls important pentru că se obține DNA fetal, analizabil, apoi prin tehnici moleculare ca PCR (38) (Polymerase chain reaction) sau FISH (39) (Fluorescent in situ hybridization). Securitatea și seriozitatea acestor proceduri par să fie foarte elevate (40) dar trebuie să mai fie verificate în sarcini evolutive, pentru că au fost experimentate prin studii care utilizau femei care deciseseră să întrerupă sarcina, pentru a controla apoi, după avort, exactitatea diagnosticării făcută pe celule. In principal aceste tehnici implică importante reflecții etice care privesc validitatea științifică, modalitatea cu care sunt conduse studiile experimentale și metodologia de confruntare a rezultatelor cu cele obținute prin procedee invazive, ca villocenteza sau amniocenteza și necesitatea de a se recurge la un counseling genetic; așadar pentru a face orice investigație de diagnosticare este mereu necesară o indicație precisă și acceptabilă etic, cu toată aparența lipsei vreunui risc.

 

Tehnici invazive

Fetoscopia, care a fost folosită și pentru a practica terapia intrauterină (digitalici, diuretici etc.) comportă un înalt grad de risc de a se întrerupe sarcina și o creștere a incidenței nașterilor premature precum și posibila isoimunizare a mamei cu Rh negativ. Incidența avorturilor variază în funcție de specializarea Centrelor care o practică. Procentajele mai bune depășesc 2% în primele 5 săptămâni. Creșterea nașterilor șremature depășesc 8%. Alții calculează un risc mediu de 4-6 % (41). In urma îmbunătățirii calitative a imaginilor ecografice, totuși s-a abandonat progresiv fetoscopia pentru toate indicațiile sale, în principal pentru prelevarea de sânge fetal (42), care se face de acum prin cordocenteză, cu ajutorul localizării ecografice a cordonului ombilical.

Plantocenteza comportă un alt risc de a întrerupe sarcina (de la 7 la 10%) și de aceea actualmente nu se folosește putând fi înlocuită cu amniocenteza, de prelevarea firelor coriale sau cordocenteză.

Embrioscopia este o tehnică de diagnosticare de nivel doi: se efectuează numai după ce investigațiile precedente (de ex. ecografia) semnalează ceva suspect care nu poate fi confirmat altfel. Permite, apoi, posibilitatea de a efectua biopsii fetale, prelevări de sânge fetal pentru diagnosticare și terapeutic, intervenții de aspirație și electrocoagulare (43) . Riscul de avort, dată fiind relativ recenta introducere a tehnicii, nu este încă foarte precis evaluată. La începuturile anilor '90 se comunicau 6-10% avortări (44) ; actualmente autorii indică valori de circa 2-2,5% (45) .

Evaluarea etică a acestei tehnici este legată nu numai de riscul intrinsec al tehnici dar și de folosirea ei. Dacă se consultă literatura pe această temă se poate vedea cum cea mai mare parte din autori finalizează examenul la o succesivă întrerupere de sarcină atunci când embrionul- fetus este depistat cu o patologie care s-ar fi putut identifica numai într-o perioadă succesivă prin ecografie. Deci, precocitatea cu care se poate face, prin embrioscopie, o diagnosticare precisă deja în primul trimestru permite pacientelor, după cum scrie Dumez într-un articol, " de a putea face întreruperi de sarcină repetate" (46) Acceptibilitatea acestei metodici ar putea găsi o justificare numai în uzul ei terapeutic și, deci, în respectul mai autentic al scopului pe care ar trebui să și-l propună diagnosticarea prenatală. (47)

Prelevarea firicelelor coriale (CVS) permite un examen genetic mai precoce (în general în cea de a 8-a - a 11-a săptămână de sarcină, mai nou chiar și în a 6-a săptămână) pentru a favoriza - se spune - o mai bună "acceptabilitate" a unei eventuale opțiuni de întrerurpere a asarcinii.

Biopsia firicelelor coriale comportă un risc și mai mare de întrerupere a sarcinii, care la începutul aplicării acestei tehnici era apreciată la 4-5%, până la 8-10%. (48) Actualmente sunt indicate procentaje care coboară până la 3,2 % (49) . Acest procentaj mai scăzut al avorturilor provocate de CVS rezultă din faptul că se face o distincție între avortul total, care ia în considerație indicele de avortare, teoretic naturală, legată de respectiva perioadă a sarcinii, și avortarea care ar fi legată în mod specific de tehnică (procent obținut prin scă derea celei naturale) Dar, este evident caracterul înșelător al acestui calcul care conduce la o etică rezultată din media statistică prin care se dorește justificarea avorturilor care în realitate au loc după folosirea acelei tehnici, lucru despre care nimeni n-ar putea spune cu certitudine că s-ar fi întâmplat cu adevărat.

Chiar cu un procent mai mic, oricum, această tehnică rămâne foarte problematică din punct de vedere etic, cu toată că este folosită din ce în ce mai mult, pentru avantajul că permite - așa cum am arătat - efectuarea unui examen într-o fază foarte precoce a fetusului.

In plus, în ultimii ani a fost semnalată posibilitatea de a induce anomalii de malformație fetusului în urma procedurilor CVS efectuate în perioade prea precoce de sarcină (în jurul a celei de a 55-a- a 66-a zi de sarcină) (50) .

Deja din prezentarea acestor tehnici rezultă că unele din ele, în special prelevarea firicelelor coriale, dar și fetoscopia și placentocenteza (deși în prezent nu mai sunt folosite), comportă un indice de risc semnificativ și ridică o problemă etică privind permisivitatea lor, până când experiența dobândită la animale nu permite un indice de risc accetabil. Intr-adevăr, perfecționarea tehnicilor se realizează prin folosirea lor asupra omului și acest procedeu experimental este incorect din punct de evedere etic.

Amniocenteza este o metodică folosită de mult timp și la ea ne referim atunci când vorbim în mod expres despre diagnosticare genetică.

In ce privește perioada de execuție, amniocenteza poate fi foarte precoce (între a 11-a și a 14-a săptămână de gestație), precoce (între a 15-a și a 18-a săptămână) și târzie (după a 25-a săptămână) (51) .

Amniocenteza tradițională este cea precoce și consistă în prelevarea a 15-20 ml de lichid amniotic în care sunt prezente celule fetale dezagregate.

Riscul avortării indus de această tehnică este de 0,5 - 1,5% (52) și, prin urmare, este reținut ca accetabil.Prin amniocenteza foarte precoce, în schimb, riscul pierderii fetale este mai mare (53) . Uneori este necesară repetarea intervenției de prelevare a lichidului și acest lucru se face, eventual, după 15 zile. In mod clar aceste rezultate oscilează dacă experiența celui care face prelevarea nu este adecvată.

A doua etapă a examenului consistă în explorarea citogenetică a celulelor prezente în lichiul amniotic, care aparțin fetusului.

Amniocenteza târzie se aplică mai mult în caz de imunizare materno-fetală sau pentru a aprecia starea de maturitate pulmonară a fetusului, în caz de naștere înainte de termen.

Cordocenteza (sau funiculocenteza) este pătrunderea ecodirijată în cordonul ombilical, de preferință la nivelul venei (54), pentru prelevarea de sânge fetal. Deci, este vorba despre o tehnică invazivă. Prelevarea se face în general în jurul a18 săptămâni de perioadă de gestație. Permite dobândirea unor informații diagnostice importante pentru binele fetal, și în anumite cazuri poate constitui un mijloc pentru a face terapii intravasculare la fetus.

Pierderea fetală oscilează între 0,5 și 1,9 % (55) . Complicații ale metodicii, deși rare, există: bradicardie (diminuarea ritmurilor contracțiilor cardiace) ale fetusului, tahicardie tranzitorie și hemoragie a cordonului ombilical. Indicațiile pentru cordocenteză sunt: isoimunizarea Rh; monitorizarea stării fetale în curs de infectare, ca cea citomegalică, de Toxoplasmă și de Parvovirus B 19; patologii hemocoagulatorii (trombocitopenie haloimună și autoimnună dacă există o extirpare a splinei materne); întârziere a creșterii intrauterine; malformații (pentru efectuarea rapidă a cariotipului fetal); anemii și discrazii (severă alterare a sângelui) la fetus; determinarea stării metabolice a fetusului. Evaluarea riscului legat de cordocenteză depinde în mod semnificativ de motivul pentru care este cerut acest examen (56) și folosirea ei totuși ar trebui să fie limitată la culegerea de date realmente necesare pentru modificarea, când este posibil, a conduitei de terapie obstetrică.

 

Note


33. M. Wittle, Ultrasonographic "soft markers" of fetal chromosomal defects, "British Medical Journal" 1997, 314, p. 918; P. Taipale-V. Hilesmaa et al., Increased nuchal translucency as a marker for fetal chromosomal defects, "NEJM" 1997, 337, pp. 1654-1658.

34. M.L. MacDonald-R.M. Wagner-R.N. Slotnik, Sensitivity and specificity of screening for Downn syndrome with alpha-fotoproteine, HCG, unconjucated estriol, and maternal age, "Obstetrics and Gyn.", 1991, 77, pp. 63-68

35. A.Massari-G. Novelli-A.Colosimo e coll.,"Hum. Genet.", 1996, 97, 2, pp 150-155

36. C.Rodeck-B. Tutschek-J.E.Sherlock e coll., Methods for the transcervical collection of fetal cells during the first trimester of pregnancy, "Prenat. Diagn.", 1995, 15, pp. 933-942.

37. L.B. Shettles, Use for the chromosome in prenatal sex determination, "Nature", 1971, 230, p. 52.

38. M.D. Griffith-Jones-D. Miller-R.J. Lilford e coll.,Detection of fetal DNA in transcervical swabs from firdt trimester pregnancies by gene amplification: a new route to prenatal diagnosis?, "Br. J. Obstet. Gyn.", 1992, 99, pp. 508-511.

39. M. Adinolfi-A. Davies-S.Sharif e coll., Detection of trisomy 18 and Y-derived sequences in fetal nucleated cells obtained by transcervical flushing, "Lancet", 1993, 342, pp. 403-404; M. Adinolfi-P. Soothill-C. Rodeck, A simple alternative to amniocentesis?, "Prenat. Diagn"., 1994, 14, pp 231-233; B. Pertl-A. Davies-P. Soothill e coll., detection of fetal cells in endocervical samples, "Ann. NY. Acad. Sci", 1994, 731, pp. 186-192.

40. M. Adinolfi-J. Sherlock-P. Soothill e coll., Molecular evidence of fetal derived chromosome 21 markers (STRs) in transcervical samples, "Prenat. Diagn.", 1995, 15, pp. 35-39; B. Pertl-A. Davies-P. Soothill e coll., Detection of fetal..., pp. 186-192; B. Tutshek- J. Sherlock-A. Halder e coll.,Isolation of fetal cells from transcervical samples by micromanipulation: molecular confirmation of their fetal origin and diagnosis of fetal aneuploidy, "Prenat. Diagn.", 1995; 15, pp. 951-960.

41. Loverro-Selvaggi-Boscia, Procedure d'indagine... p.473; C.M.Rodeck, Fotoscopia e prelievo di sangue fetale, în G.B.Candiani e coll., La diagnosi prenatale dei difetti congeniti, Atti del 5-o Corso Nazionale di Aggiornamento in Medicina Prenatale, Palermo 1981, pp. 273-280; Serra, La diagnosi prenatale... p. 441.

42. Pachi-paesano-Torcia, Diagnosi prenatale. Clinica e tecniche diagnostiche...,vol I, pp. 142-143; E.A. Reece et al., Embryoscopy: A closer look at firsts-trimester diagnosis and treatment, "Am. J. Obstet. Gynecol.", 1992, 166, pp. 775-780.

43. R. Quintero-R. Hume-C. Smith e coll., Percutaneous fetal cytoscopy and endoscopic fulguration of posterior urethral valves, "Am. J. Obstet. Gynecol.", 1995, 172, pp. 206-209; R. A. Morgani, Diagnosi prenatale invasiva: "stato dell'arte" dell'embrioscopia, "Ultrasonica", 1995, 3, pp. 59-61.

44. Y. Dumez et al., Meckel-Gruber syndrome:prenatal diagnosis at 10 menstrual weeks using embryoscopy, "Pren.Diagn", 1994, 14, pp. 141-144; M. Dommergues et al., Prenatal diagnosis of cleft lip at 11 menstrual weeks using embryoscopy in the Van der Woude syndrome, "Prenatal Diagnosis" 1995, 15, pp. 378-38.

45. E.A. Reece et al., First trimester Needle Embryofetoscopy and Prenatal Diagnosis, "Fetal Diagn. Ther" 1997, 12, pp. 136-139.

46. Dumez et al., Meckel-Gruber syndrome prenatal diagnosis at 10 menstrual weeks using embryoscopy...p. 142

47. A.R. Morgani-V. Mele, L'embrioscopia: stato dell'arte sul piano scientifico e valutazione sul piano etico-deontologico, în E. Sgreccia-V.Mele-D.Sacchini (sub îngrijirea), Le radici della bioetica, vol 2, Vita e Pensiero, Milano, 1998

48. Medical Research Council (MRC), Working party on the evaluation of chorion villus sampling MRC European Trial of chorion bvillus sampling"," Lancet", 1991, 337, pp. 1491-1499. L.G. Jackson-R.A. Warner-M.A.Barr, Safety of chorionis villus biopsy, "Lancet", 1986, I, p. 674; W.A. Hogge-SASchonberg-MSGolbus, Prenatal diagnosis by chorionic villus sampling: lessons of the first 600 cases, "Preen. Diagn", 1985, 5, pp. 393-400; G. Simoni-G. Gimelli-C. Cuoco e col.,First trimester fetal karyotiping: one thousand diagnosis, "Human Genetics", 1986, 72, pp. 203-209.

49. A.Fortuny, A. Borrel, A. Sorel et al.,Chorionic villus sampling by biposy forceps: results of 1580 procedures from a single centre, "Pren. Diagn." 1995, 15, pp. 541-550

50. H.V. Firth e coll.,Severe limb abnormalities after villus sampling at 56-66 days'gestation. "Lancet", 1991, 337, pp. 762-763; H.V. Firth e coll., Analysis of limb reduction defects in babies exposed to chorionic villus sampling", Lancet 1994, 343, pp. 1069-1071; P. Mastroiacovo-A.E. Tozzi e coll.,Transverse limb reduction defects after chorion villus sampling: a retrospective cohort study, "Prenat. Diagn.", 1993, 13, pp. 1051-1056.

51. Pentru o aprofundare a tehnicii v. MRHarrison-MSGolbus-RAFilly, The unborn patient. Prenatal Diagnosis and treatment, (II ed.), Filadelfia 1991; Cgiorlandino-Dcannone-Avizzone, L'aminocentesi, în C.Girolandino, Trattato di diagnosi prenatale e terapia fetale, Roma 1997, pp. 1-31; Noia-Caruso-Mancuso S., Le terapie fetali invasive, SEU Roma, 1998.

52. A.Tabor-J.Philip-M. Madsen-J. Bang-E.B. Obel- B. Norgaard-Pedersen, Randomized controlled trial of genetic amniocentesis in 4604 low-risk women, "Lancet", 1986, I, pp 1287-1292.

53. V. Coo, Early amniocentesis, "Lancet", 1991, 338, pp. 750-751.

54. P. Daffos-M.Capella-Pavlowsky-Forestier, A new procedure for fetal blood sampling in utero: preliminary results of fifty-three cases, "Am. J. Obst. Gynecol", 1983, 146, pp. 985-987; CPWeiner, Cordocentesis, "Obst. Gynecol, Clin. North Am.", 1988, 15, p.283-301.

55. KH Nicolaides, Cordocentesis, "Clin. Obst. Ginecol", 1988, 31, pp. 123-135; F. Daffos-M.Capela-Pavlowsky-Forestier, Fetal blood sampling during pregnancy with use of a needle guided by ultrasound. A study of 606 consecutive cases,"Am. J. Obst. Gynecol.", 1985, pp. 655-660; M.J. Whittle, Cordocentesis, "Br. J. Obst. Gynecol.", 1989, 96, pp. 262-2264; G. Noia-L. Masini-M. De Santis-M.P. Di Lieto-C. Trivellini-A. Bianchi- A. Caruso-S. Mancuso, la cordocentesi: indicazioni, utilita e rischi, "Medicina e Morale", 1991, 4, pp. 625-640.

56. D.J.Maxwell-p.Johnson-P.Hurley e coll., Fetal blood sampling and pregnancy loss in relation to indication, "Br. J. Obstet. Gynecol.", 1991, 98, pp. 892-897.
 

 

 

© 2003-2007 - ProFamilia.ro - sit recomandat de Conferinta Episcopilor Catolici din Romania
situl include materiale cu diverse drepturi de autor: va rugam să le respectati
navigarea pe acest sit presupune acordul cu conditiile de folosire